| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 |
照 片 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 民 族 | 婚 姻状况 | 籍 贯 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 文化程度 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 职 业 |
工作单位 (毕业院校) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 报考职位 | 身份证号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高血压病 | 糖尿病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 冠心病 | 甲亢 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 风心病 | 贫血 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 先心病 | 癫痫 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 心肌病 | 精神病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支气管扩张 | 神经官能症 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支气管哮喘 | 吸毒史 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肺气肿 | 急慢性肝炎 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消化性溃疡 | 结核病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肝硬化 | 性传播疾病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 胰腺疾病 | 恶性肿瘤 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 急慢性肾炎 | 手术史 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肾功能不全 | 严重外伤史 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 结缔组织病 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备 注: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
受检者签字: 体检日期: 年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身高 | 厘米 | 体重 | 公斤 | 血压 | / mmHg | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 科 |
病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 心脏 |
心界 杂音 |
心率 次/分 律 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肺 | 腹部 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肝 | 神经系统 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 脾 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
外 科 |
病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 甲状腺 | 乳腺 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
浅表 淋巴结 |
皮肤 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
脊柱 四肢关节 |
头颅 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
肛门 外生殖器 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
眼 科 |
裸眼 视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 左 | 左 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 色觉 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片: 初诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议: 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
耳 鼻 喉 科 |
听力 |
左耳 右耳 |
耳部 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻部 | 咽部 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉部 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口 腔 科 |
唇腭舌 | 颞下颌关节 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 腮腺 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史/月经史:初潮 岁 经期/周期 / 量(多、中、少) 末次月经 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 已婚女性(内诊) | 未婚女性(肛诊) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外阴 |
|
外阴 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 阴道 | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈 | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体 | 宫体 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件 | 附件 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片: 初诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议: 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片: 初诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议: 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片: 初诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议: 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片: 初诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议: 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片: 初诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议: 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片: 初诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议: 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片: 初诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议: 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
口腔 粘膜 |
其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
妇 科 |
病史: 初潮 周期 量(多、中、少)末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄: 孕 产 末产 年 月 难产: 手术史: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
内 诊 |
外阴 | 阴道 分泌物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈:大小(正常、肥大、萎缩) 糜烂(无、轻、中、重) 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体: 位 大小 活动 质地(软、中、硬) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件:正常 压痛(左右) 增厚(左右) 肿物 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片: 初诊 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议: 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
心 电 图 |
建议: 医师签字: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
胸 部 X 光 片 |
建议: 医师签字: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
腹 部 B 超 检 查 |
建议: 医师签字: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
体 检 结 论 及 建 议 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
体检医院签章处 主检医师签字: 年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
血 常 规 |
白细胞总数(WBC)及分类 | 血红蛋白(HGB) |
| 红细胞总数(RBC) | 血小板计数(PLT) | |
|
血 生 化 |
丙氨酸氨基转移酶(ALT) | 尿素氮(BUN) |
| 天冬氨酸氨基转移酶(AST) | 肌酐(CR) | |
| 葡萄糖(GLU) | ||
|
免 疫 |
艾滋病病毒抗体(抗HIV) | 梅毒血清特异性抗体(TPHA) |
|
尿 常 规 |
糖(GLU) | 蛋白质(PRO) |
| 胆红素(TBIL) | 尿胆原(URO) | |
| 比重(SG) | 红细胞(BLO) | |
| 酸碱度(PH) | 白细胞(LEU) | |
| 镜检 | ||
| 其他 | ||